EMBAJADA DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
 WASHINGTON DC

EXTRACTO DE ACTA DE ACTA DE MATRIMONIO

01  Nombres y apellidos del contrayente: ------------------------------------------------------------------------------

02  Profesión: ------------------------------------    03  Lugar de nacimiento: ----------------------------------------

04  Fecha de nacimiento:    día (          )   mes  (           )    año  (               )

05  Nacionalidad:         originaria -------------------------------           adquirida -----------------------------------

06  Número de cédula de identidad o documento de identificación: ----------------------------------------------

07  Nombres y apellidos de los padres: ---------------------------------------------------------------------------------

08  Nombres y apellidos de la contrayente: ----------------------------------------------------------------------------

09  Profesión: -----------------------------------      10  Lugar de nacimiento: ---------------------------------------

11  Fecha de nacimiento:    día (           )   mes  (           )    año  (               )

12  Nacionalidad:        originaria -------------------------------           adquirida ------------------------------------

13  Número de cédula de identidad o documento de identificación: ----------------------------------------------

14  Nombres y apellidos de los padres: ---------------------------------------------------------------------------------

15   Lugar del Matrimonio: -----------------------------------------------------------------------------------------------

16   Fecha del Matrimonio: ----------------------------------------------------------------------------------------------

17  Autoridad que celebró el Matrimonio:  ----------------------------------------------------------------------------

18  Número del registro matrimonial: ----------------------------------------------------------------------------------

19  Dirección local de los contrayentes: --------------------------------------------------------------------------------         

20  Ultima dirección en Venezuela:

Estado: --------------------------------------------------      Distrito: --------------------------------------------------

Municipio: ----------------------------------------------       Parroquia: ---------------------------------------------         

21  Firma del contrayente presentante: --------------------------------------------------------------------------------        

22  Firma  del funcionario actuante: -----------------------------------------------------------------------------------

 
Nota:  Rellenar todos los espacios sin errores ni tachaduras